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मैं घोषणा करता/करती हूँ कि उपर्युक्त प्रपत्र मेरे द्वारा पढ़कर भरा गया है। पशु की माईक्रो चिप लगाते समय यदि पशु या किसी अन्य को कोई दुर्घटना घटती है तो उसकी जिम्मेदारी पशु के मालिक की होगी। Animal Sympathy Organization (रजि.) की कोई जिम्मेदारी नहीं होगी। कानूनी कार्यवाही हेतु विभाग क्षेत्र में मान्य होगा।